carnage

클라우드 컴퓨팅의 거대한 화오리가 몰려오고 있는 듯 하네요. 진입장벽이 너무커서 우리나라가 이 블랙홀로 빨려들까 걱정입니다. 애플이 연말에 완공 할 거대한 데이터 센터는 구글보다 규모가 크군요.. 이제 실시간 동영상 스트리밍부터 거대한 백업 데어터망과 방대한 컨텐츠, 거기에 애플의 기기들이 연동되기 시작하면, 그야말로 넘을 수 없는 벽이 구축되죠. 구글이나 MS 역시 마찬가지고요.. 우리가 조만간 하드웨어 하청기지로 전락할까 오싹 합니다. 데이터량도 해일처럼 폭중 할거고, 광랜보급이 잘된 KT가 와이브로, 와이파이등을 연동하며 통신서비스의 승자가 될 공산이 크지만, 그래봐야 결국 남의 차 길깔아주는거죠.

클라우드 서비스의 클라우드.. 현실인 것 같습니다 ..

이 와중에 기기스팩 자랑하며 으쓰대는 국내기업들 정신차리지 않으면 훅~가는건 시간문젠데, 하드운용을 위해 소프트가 필요한 시대에서 소프트 이용을 위해 하드 만드는 시대..소프트파워의 시대에 대한 마인드전환.. 교육부터 사회시스템.. 걱정입니다 .. 진짜 두렵네요..등골이 서늘합니다..

아이폰 쓰면서 느낀거지만,애플이 신기술 내놓은건 없죠. 있는 기술을 잘 활용한건데. .산삼캐러 산에가놓고 등산로따라 정상부터 정복하려는 어리석음보다,목적에 맞게 도라지라도 캐려는 마인드..이게 필요한데요..  스팩으로 사람뽑고, 스팩 따라 교육하니, 아웃풋도 겉치레 스팩경쟁만 할 수 밖에요.. 엉뚱하고 기발한 아이들 버려두지말고, 그 아이들 제대로 키우고, 가르쳐서 산비탈에 풀어야지, 더덕이라도 캘텐데.. 정말 걱정입니다 ..

이 방법은 internal jugular, subclavian vein 등으로 삽입된 central catheter 제거시에

pulmonary air embolism 으로 환자가 위험에 처하게 되는 일을 막기 위해,

몇몇 문헌들을 참고하여 정리한 것이다. (이것은 내가 인턴때에 정리한 protocol 로, rationale중 기억나지 않는 것도 있다)

해설 : central catheter 를 제거할 때에, CVP 가 낮은 환자는 catheter removal site 에서 bleeding 이 되지 않고 

오히려 공기가 removal site로 빨려들어가게 된다. Catheter diameter에 따라 다르겠으나 불과 1~2초만에 최대 50~100cc 정도의

air가 빨려들어갈 수 있고, 이것이 RA를 거쳐 RV를 통해 pulmonary artery branch 까지 도달하게 되면 massive air embolism을

일으키게 된다. 따라서 절대 공기가 빨려들어가지 않도록 몇 가지 규칙을 지켜야 한다. 심하게 dehydration 된 환자에서 특히 주의를 요한다.

1. 환자를 supine 으로 눕힌다. 베개도 받치지 않도록 한다. 심하게 dehydration 된 환자는 Trendelenberg position 을 취한다.

2. 소독후 catheter tagging suture 를 끊고 catheter가 1~2cm 정도 mobile함을 확인한다.

3. 거즈를 접어 catheter insertion site 위에 살짝 올려 손가락으로 누를 준비를 해 둔다.

4. 환자에게 "아~" 하고 소리를 내보라고 시킨다. 여러 번 반복시킨다.

5. 타이밍을 잘 맞추어 환자가 "아~" 하고 소리를 내는 도중에 뽑으면서 즉시 누른다.

6. 절대로 출혈이 되는지 안되는지 확인하겠다는 생각으로 거즈를 떼보아서는 안된다.

7. 반드시 5분을 손으로 눌러 지혈한다, 절대 보호자에게 맡겨서는 안된다. (보호자에게 맡기는 정신나간 인턴을 몇번 보았다)

8. 5분을 누르고 나서도 출혈여부를 확인하지 않고, 누르고 있던 거즈 위에 tegaderm 등 투명한 진공 sealing을 덮는다.

9. 육안으로 피가 배어나오는지 수십초동안 확인한 후, 보호자에게 30분간 피가 배어나오는지 주의깊게 관찰하도록 안내하고 마친다.

환자에게 '아~" 하고 소리를 내보라고 시키는 것은 intrathoracic pressure 를 높여주어 venous return 을 약간 지연시킴으로써

catheter가 들어 있는 vein 내부의 압력을 수 cmH2O 정도라도 증가시키기 위해서이다. 환자에게 소리를 내게 하면, 육안으로

환자의 흡기와 호기를 확인할 필요가 없으므로 catheter removal 에만 집중하는 데에도 도움이 된다.

Pulmonary air embolism의 증상 : sudden onset dysnea, loss of consciousness 등.

SpO2 monitoring을 하고 있었던 경우 SpO2가 실제로 떨어지는 경우가 대부분이다.

Desaturation과 함께 bradycardia가 매우 일찍 나타나는 경우도 있다.

또한, 사람들이 평소 머릿속에서는 알고 있을지 몰라도 실전에서는 늘 실수하는 일 중의 하나가

central catheter insertion 시에 air embolism 에 대해 주의를 기울이지 않는다는 것이다.

보통 guidewire를 따라 catheter를 삽입하고 나서 guidewire를 제거하고 나면 distal lumen (brown color) 으로

혈액이 regurge 되고는 하지만, 가끔가다가 혈액이 올라오지 않는 경우도 있다. 이때 대부분의 시술자는

catheter 가 제대로 들어갔는지에 대한 자기 불신으로 중요한 것을 놓치게 된다.

피가 나오지 않는다면, catheter가 잘못 들어갔다고 생각하기 보다는

그 lumen 을 통해 공기가 들어가고 있다고 생각해야 한다. 공기가 들어가는 것은 눈에 보이지 않는다는 점을 기억해야 한다.

피가 나오지 않는다면, 우선 즉시 손가락으로 공기가 들어가지 못하도록 갈색 catheter 구멍을 막고

(나머지 두 개는 대개 heparin capping 되어있다) syringe 를 연결하여 air를 빼내주고 더이상의 air가 들어가지 못하도록 해야 한다.